"点滴ミス"(点滴チューブの取り外し方の誤り)で患者失血死! 北九州市立医療センター

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 "医療ミス" のケースはさまざまだ。相応の水準の "医療技術" の行使に関係するものから、いわゆる "凡ミス = 医療機器操作ミス" に匹敵するものまで多岐にわたっている。

 ◆ 参照 当誌過去の "医療ミス" 関連記事

 (1) 首の動脈傷つけ患者死亡!13年に北里大病院で医療ミス(静脈/動脈の誤認、抗凝固薬)!/当誌 2015.01.22
 (2) C型肝炎薬(田辺三菱)で"15人副作用死"!対策(対象外患者/専門医限定など)が奏功せず!/当誌 2014.07.27
 (3) がん放射線治療で3センチずれたところに誤照射/医療ミス!患者100人の7人に重い被害!/当誌 2014.07.26


 今回注目する下記引用サイト記事点滴ミスで患者失血死...福岡・北九州市立医療センター/yomiDr. ヨミドクター/2015.02.01 は、これまでにも決して無かったわけではない "点滴" 治療に関係して、患者死亡につながってしまった "医療ミス" として報じられている。

 <福岡・北九州市立医療センター(小倉北区)で2013年8月、女性看護師(20歳代)が点滴チューブの取り外し方を誤り、入院していた90歳代の女性患者を失血死させていたことがわかった。  同市が30日、発表した。市は過失を認め、遺族に賠償金約2500万円を支払う方針。  市によると、女性は感染症治療で入院し、同年8月23日夜、点滴を受けながら、薬剤を注入されていた。看護師が薬剤を注入していたチューブを点滴器具から抜く際、チューブの先に付いた連結管ごと外した。連結管は、血液が逆流して点滴器具から流れ出るのを防ぐ栓の役割がある。  約1時間20分後、心電図の異常を知らせる警告音に気付いた別の看護師が、病室で大量出血している女性を発見したが、間もなく死亡が確認された。連結管が外れた部分から血液が流れ出たとみられる。女性看護師は「チューブだけを外したつもりだった。連結管ごと外れるとは思ってもみなかった」と話しているという。(2015年2月1日 読売新聞)> とある。

 点滴ミスで患者失血死...福岡・北九州市立医療センター/yomiDr. ヨミドクター/2015.02.01

 福岡・北九州市立医療センター(小倉北区)で2013年8月、女性看護師(20歳代)が点滴チューブの取り外し方を誤り、入院していた90歳代の女性患者を失血死させていたことがわかった。

 同市が30日、発表した。市は過失を認め、遺族に賠償金約2500万円を支払う方針

 市によると、女性は感染症治療で入院し、同年8月23日夜、点滴を受けながら、薬剤を注入されていた。看護師が薬剤を注入していたチューブを点滴器具から抜く際、チューブの先に付いた連結管ごと外した。連結管は、血液が逆流して点滴器具から流れ出るのを防ぐ栓の役割がある

 約1時間20分後、心電図の異常を知らせる警告音に気付いた別の看護師が、病室で大量出血している女性を発見したが、間もなく死亡が確認された。連結管が外れた部分から血液が流れ出たとみられる。女性看護師は「チューブだけを外したつもりだった。連結管ごと外れるとは思ってもみなかった」と話しているという。

(2015年2月1日 読売新聞)


 上記記事のような "凡ミス = 医療機器操作ミス" の再発防止には、スタッフの教育訓練充実しかないかと思われる。ただ、万が一の人的ミスが発生してしまった時にも、大事に至らない段階で "警報装置" なりがアラームを発するような "何重ものフェールセーフ" のシステムがあって欲しいものだ...... (2015.02.03)













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