別の入所者の薬渡され、"誤嚥性肺炎"で入所者死亡!熊谷市の特別養護老人ホームで!

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 "医療施設" での "死亡事故" が相次ぐ中、"介護施設" である "特別養護老人ホーム" でも、介護ケアの過程で "入所者が死亡!" という痛ましいケースが発生している......。

 今回注目する下記引用サイト記事誤った薬飲まされ女性死亡 熊谷の特養、過去の事故も県に報告せず/埼玉新聞/2015.07.04 は、  <特別養護老人ホームで、入所者の女性=当時(88)=が誤って渡された別の入所者の薬を服用後に嘔吐(おうと)し、誤嚥(ごえん)性肺炎で死亡していたことが分かった。県は同施設に再発防止と改善を指導。県警は業務上過失致死の疑いもあるとみて調べている。また、この事故を含む昨年発生した8件の事故について、施設が県への報告義務を怠っていたことも判明。 高齢者の肺炎は70%以上が誤嚥に関係しているといわれている。誤嚥性肺炎を含む肺炎で死亡する人は年間で12万人を超え、死因別では3位となっている。また、肺炎による死者数の約95%が65歳以上の高齢者と、高齢になるほど発症しやすい。> と報じている。

 <熊谷市平戸の特別養護老人ホーム「いずみ熊谷」(岡部陽子施設長)で昨年12月、入所者の女性=当時(88)=が誤って渡された別の入所者の薬を服用後に嘔吐(おうと)し、誤嚥(ごえん)性肺炎で死亡していたことが4日、県などへの取材で分かった。県は同施設に再発防止と改善を指導。県警は業務上過失致死の疑いもあるとみて調べている。また、この事故を含む昨年発生した8件の事故について、施設が県への報告義務を怠っていたことも判明した。  同施設や県によると、女性は入所翌日の昨年12月19日、朝食時に別の入所者が服用しているパーキンソン病治療薬を飲み、約1時間半後に嘔吐。病院に搬送され、3日後の22日に死亡した。診断の結果、薬の副作用で嘔吐した可能性が高いという。  薬はケースに入れられ、朝食のお膳に乗せて女性に渡し、ホームヘルパー2級の資格を持つ男性職員(48)が飲ませた。別の入所者の名前を呼んだ時、女性が「はい」と応答したため、誤配してしまったという。女性は認知症を患い意思決定ができない状態で、高血圧のため血圧降下剤などを服用する予定だった。男性職員は事故後、体調不良などを訴え退職した。  事故原因について、岡部施設長は「職員の認識不足。利用者の方の顔と名前が把握できていなかった」と説明。チェック体制にも不備があった点を認め、謝罪した。施設は再発防止に向けて服薬に関するマニュアルを見直し、本人確認の徹底や職員の増配などの措置を講じているという。  県が事故を把握したのは女性が死亡して1カ月後の今年1月16日で、女性の遺族からの通報が発端だった。県は同28日、施設の立ち入り調査を実施し、2月26日に文書で改善を指導。ほかにも過去1年で誤嚥事故など7件の事故が未報告だったことが発覚し、管理責任者の処分を求めた。  いずみ熊谷は2012年4月に開所。ショートステイを含めて約100人が利用し、約70人の職員で運営している。......> とある。

 誤った薬飲まされ女性死亡 熊谷の特養過去の事故も県に報告せず/埼玉新聞/2015.07.04

 熊谷市平戸の特別養護老人ホーム「いずみ熊谷」(岡部陽子施設長)で昨年12月、入所者の女性=当時(88)=が誤って渡された別の入所者の薬を服用後に嘔吐(おうと)し、誤嚥(ごえん)性肺炎で死亡していたことが4日、県などへの取材で分かった。県は同施設に再発防止と改善を指導。県警は業務上過失致死の疑いもあるとみて調べている。また、この事故を含む昨年発生した8件の事故について、施設が県への報告義務を怠っていたことも判明した。

 同施設や県によると、女性は入所翌日の昨年12月19日、朝食時に別の入所者が服用しているパーキンソン病治療薬を飲み、約1時間半後に嘔吐。病院に搬送され、3日後の22日に死亡した。診断の結果、薬の副作用で嘔吐した可能性が高いという。

 薬はケースに入れられ、朝食のお膳に乗せて女性に渡し、ホームヘルパー2級の資格を持つ男性職員(48)が飲ませた。別の入所者の名前を呼んだ時、女性が「はい」と応答したため、誤配してしまったという。女性は認知症を患い意思決定ができない状態で、高血圧のため血圧降下剤などを服用する予定だった。男性職員は事故後、体調不良などを訴え退職した。

 事故原因について、岡部施設長は「職員の認識不足。利用者の方の顔と名前が把握できていなかった」と説明。チェック体制にも不備があった点を認め、謝罪した。施設は再発防止に向けて服薬に関するマニュアルを見直し、本人確認の徹底や職員の増配などの措置を講じているという。

 県が事故を把握したのは女性が死亡して1カ月後の今年1月16日で、女性の遺族からの通報が発端だった。県は同28日、施設の立ち入り調査を実施し、2月26日に文書で改善を指導。ほかにも過去1年で誤嚥事故など7件の事故が未報告だったことが発覚し、管理責任者の処分を求めた。

 いずみ熊谷は2012年4月に開所。ショートステイを含めて約100人が利用し、約70人の職員で運営している。

誤嚥(ごえん)性肺炎

 細菌が唾液や胃液とともに肺に流れ込んで生じる肺炎高齢者の肺炎は70%以上が、口の中や胃の中のものが誤って気管に入る誤嚥に関係しているといわれている。誤嚥性肺炎を含む肺炎で死亡する人は年間で12万人を超え、死因別では3位となっている。また、肺炎による死者数の約95%が65歳以上の高齢者と、高齢になるほど発症しやすい。


 上記記事での痛ましい事故は、職員による "薬の誤配" という "凡ミス(本人確認の徹底不足)" と、良く知れ渡っている高齢者死亡原因上位の "誤嚥性肺炎" とが重なったところで生じたようだ。
 どちらの場合も、"管理上の問題!" を免れないのではなかろうか
...... (2015.07.07)













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このページは、yasuo hiroseが2015年7月 7日 00:01に書いたブログ記事です。

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